Période de renouvellement Période de renouvellement *2024-2025
1. Identification de la société
Nom & prénom du membre | Répondant
Numéro de membre
Nom ou dénomination sociale
Numéro d'entreprise du Québec (NEQ)
Si SPA, adresse du siège social :
Adresse
Bureau
Ville
Province
Code postale
Téléphone
Courriel
Si SENCRL, principal établissement au Québec :
Code postal
2. Attestation
Nom du membre | Répondant dûment autorisé par la société
Attestation Attestation J’atteste et confirme qu’en date de la présente, aucune modification n’est intervenue à ma société depuis ma dernière déclaration, et ce, conformément aux exigences du Règlement sur l’exercice de la profession d’audioprothésistes en société.
Veuillez indiquer la date
Domicilié au :
App.
3. Documents
Attestation_documents Attestation_documents Joindre l’attestation d’assurance responsabilité professionnelle excédentaire (incluant tous les audioprothésistes exerçant au sein de la société), ci-dessous dans la boîte prévue à cet effet; Remplir l’Annexe A, ci-dessous.
4. Frais exigibles
Les frais exigibles pour cette demande sont de 143,72 $ (125 $ + taxes) payable soit par carte de crédit ou virement bancaire. Dès que nous aurons reçu votre formulaire et aurons procédé à son analyse, nous vous contacterons afin de procéder au paiment.
Si des changements sont intervenus à votre société, vous devez remplir le formulaire « Déclaration annuelle de modification à la société », disponible sur le site Web de l’Ordre.
5. Autres informations, si nécessaire
Autres informations, si nécessaire
Annexe A
Identification des audioprothésistes exerçant au sein de la société pour l’exercice
Période | Veuillez sélectionner l'option qui s'applique à votre situation Période | Veuillez sélectionner l'option qui s'applique à votre situation2024-2025
Nom
Prénom
Lien d'emploi
Acceptation Acceptation Je confirme que tous les audioprothésistes identifiés précédemment sont listés à l’attestation d’assurance responsabilité professionnelle excédentaire pour l’exercice en cours, le tout conformément au Règlement sur l’exercice de la profession d’audioprothésiste en société.
Nom du répondant
Date
Télécharger vos documents ici File InputChoisir le(s) fichier(s)Aucun fichier choisi...Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, jpe, png, heic, mka. Taille maximale de fichier : 20 Mo
Avis
Les renseignements demandés dans le cadre du présent formulaire le sont en vue de permettre à l’Ordre des audioprothésistes du Québec de procéder à l’analyse de la Déclaration annuelle – Attestation d’absence de changement que prévoit le Code des professions (L.R.Q., c. C-26). Le personnel de l'Ordre et les personnes autorisées à consulter les renseignements dans le cadre d'une demande de déclaration annuelle – Attestation de changement pourront y accéder aux seules fins de l'exercice de leurs fonctions. Les droits d’accès et de rectification à l’égard des renseignements recueillis à l’aide ce formulaire sont notamment ceux prévus par le Code des professions et par la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (L.R.Q., c. A-2.1).
Signature Signature En cochant cette case, je confirme que les renseignement sont véridiques et fait foi de ma signature.
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