1. Identification de l'audioprothésiste
Déclaration Déclaration Déclaration personnelle Déclaration à titre de répondant
Nom
Prénom
Numéro de membre
2. Forme juridique de la société
Forme juridique Forme juridique Société par actions (SPA) Société en nom collectif à responsabilité limitée (SENCRL)
Date de constitution
3. Identification de la société
Dénomination sociale ou nom de la Société (ne devrait pas être numérique ni comporter le nom d'un fabricant de prothèse auditive) :
Veuillez inscrire la dénomination sociale ou nom de la Société
Numéro d'entreprise du Québec (NEQ)
Adresse du siège social :
Adresse
Bureau
Ville
Province
Code postale
Pays
Téléphone
Télécopieur
Courriel
4. Autre.s établissement.s | Place.s d'affaires de la société
Nom de l'établissement
Code postal
5. Autre.s nom.s utilisé.s au Québec par la société
Veuillez indiquer les autre.s nom.s utilisé.s au Québec par la société
6. Audioprothésiste répondant autorisé par la société
Nom complet du membre | Répondant (nom & prénom)
Adresse résidentielle :
App.
Lieu principal d'exercice :
7. Audioprothésiste substitut autorisé par la société
Un répondant et un substitut doivent être désignés pour agir pour l'ensemble des audioprothésistes y exerçant afin de remplir les conditions prévues aux articles 4 et 6 du Règlement sur l'exercice de la profession d'audiprothésistes en société (L.R.Q., c. C-26, a. 93, par. g et h et a. 94, par. p). Le répondant et le substitut doivent être des audioprothésistes et exercer leurs activités professionnelles au Québec au sein de la société.
8. Informations sur les personnes physiques de la Société
Exerce-t-elle sa profession au sein de la Société Exerce-t-elle sa profession au sein de la Société Oui Non
Pourcentage d'actions ou de parts sociales avec droit de vote?
Veuillez inscrire le pourcentage
Pourcentage d'actions ou de parts sociales sans droit de vote?
Qualité Qualité Audioprothésiste | Numéro de membre Autre | Préciser le lien de parenté
Audioprothésiste | Numéro de membre*
Autre | Veuillez préciser le lien de parenté
Statut ou fonction au sein de la société | Cochez le.s choix applicable.s Statut ou fonction au sein de la société | Cochez le.s choix applicable.s Actionnaire Administrateur Associé Dirigeant Employé Autre | Préciser
Autre | Veuillez préciser
Pour ajouter d'autres personnes physiques de la Société, veuillez cliquer ici.
9. Informations sur les personnes morales, fiducies et autres entreprises détenant des actions ou des parts sociales dans la société
Dénomination sociale ou nom de l'entité juridique
Siège social :
Forme juridique Forme juridique Personne morale Fiducie Autre entreprise
Autre entreprise | Veuillez spécifier
Noms des détenteurs des actions et le numéro de membre ou lien de parenté avec le membre :
Veuillez indiquer les noms des détenteurs des actions
Veuillez indiquer le numéro de membre ou lien de parenté avec le membre
Pour ajouter d'autres personnes morales de la Société, veuillez cliquer ici.
10. Attestation d'assurance responsabilité professionnelle excédentaire
Attestation Attestation Fournir un document écrit d'une autorité compétente attestant que la société fait l'objet d'une garantie conforme à la section III du Règlement sur l'exercice de la profession d'audioprothésiste en société.
11. Document requis | Joindre le.s document.s requis correspondant à la case cochée
Document requis Document requis Dans le cas d'une société par actions (SPA), un document écrit de l'autorité compétente attestant l'existence de la société (Certificat de constitution). Un document écrit de l'autorité compétente attestant que la société est dûment immatriculée au Québec (Certificat d'attestation émis par le REQ). Un document écrit attestant que la société maintient un établissement au Québec (Extrait du REQ). Le cas échéant, une copie certifiée conforme de la déclaration donnée par l'autorité compétente, indiquant que la société en nom collectif a été continuée en société en nom collectif à responsabilité limitée (SENCRL).
12. Frais exigibles
Les frais exigibles pour cette demande sont de 287,44 $ (250 $ + taxes) payable soit par carte de crédit ou virement bancaire. Dès que nous aurons reçu votre formulaire et aurons procédé à son analyse, nous vous contacterons afin de procéder au paiment.
13. Autorisation écrite irrévocable
Je m'engage à donner aux personnes, comités, au conseil ou au tribunal visés à l'article 192 du Code des professions, d'exiger de tout associé ou actionnaire la communication et l'obtention d'un document mentionné à l'article 11 du Règlement sur l'exercice de la profession d'audioprothésiste en société ou d'une copie de tel document.
Nom du membre | Répondant
Nom de la société
Signature Signature En cochant cette case, je confirme que les renseignement sont véridiques et fait foi de ma signature.
Veuillez indiquer la date
14. Déclaration solennelle | Remplir en lettres majuscules
Je _______________________________________________ (Nom du membre | Répondant)
Affirme solennellement que je suis membre de l'Ordre, dûment autorisé.e à signer la présente déclaration et que les renseignements déclarés et les documents requis accompagnant la présente sont complets, conformes et exacts et j'atteste que la détention des parts ou actions ainsi que les règles d'administrations de la société respectent les conditions du Règlement sur l'exercice de la profession d'audioprothésiste en société.
_____________________________________
Signature
Date
Affirmée solennellement devant moi à _____________________________, ce _____e jour de 20_____.
___________________________________________
Commissaire à l'assermentation
15. Autres informations, si nécessaire
Autres informations, si nécessaire
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Avis
Les renseignements demandés dans le cadre du présent formulaire le sont en vue de permettre à l’Ordre des audioprothésistes du Québec de procéder à l’analyse de la Déclaration d’exercice de la profession d’audioprothésiste en société par actions (SPA) ou en société en nom collectif à responsabilité limitée (SENCRL) que prévoit le Code des professions (L.R.Q., c. C-26). Le personnel de l'Ordre et les personnes autorisées à consulter les renseignements dans le cadre d'une Déclaration d’exercice de la profession d’audioprothésiste en SPA ou en SENCRL pourront y accéder aux seules fins de l'exercice de leurs fonctions. Les droits d’accès et de rectification à l’égard des renseignements recueillis à l’aide ce formulaire sont notamment ceux prévus par le Code des professions et par la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (L.R.Q., c. A-2.1).
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