1. Identification du membre
Civilité Civilité Madame Monsieur
Lieu de travail
Numéro de membre
Nom
Prénom
Adresse
App.
Ville
Province
Code postale
Téléphone
Téléphone (travail)
Courriel
Année de graduation Année de graduation *198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024
Collège d'enseignement Collège d'enseignement *Cégep de La PocatièreCollège de Rosemont
2. Choix du comité | Pour plus d'informations, visitez la section comités du site Web de l'Ordre
Les comités créés par la loi Les comités créés par la loi Conseil de discipline Comité d'inspection professionnelle Comité de la formation Comité de la formation continue Comité d'équivalence de diplôme et de la formation Comité d’enquête à l’éthique et à la déontologie Comité de révision
Les comités permanents Les comités permanents Comité d'innovation et de développement professionnel
3. Parcours professionnel | Décrivez en quelques mots votre parcours professionnel
Décrivez en quelques mots votre parcours professionel
Depuis combien d'années exercez-vous comme audioprothésiste? Depuis combien d'années exercez-vous comme audioprothésiste? *1 an2 ans3 ans4 ans5 ans6 ans7 ans8 ans9 ans10 ans11 ans12 ans13 ans14 ans15 ans16 ans17 ans18 ans19 ans20 ans21 ans22 ans23 ans24 ans25 ans26 ans27 ans28 ans29 ans30 ans
4. Compétences
Forces
Faiblesses
5. Motivation | Décrivez en quelques mots votre motivation à vous impliquer au sein d'un comité
Décrivez en quelques mots votre motivation à vous impliquer au sein d'un comité
6. Déclaration | Pour être jugé admissible, le candidat ou la candidate doit répondre à chacun des critères suivants :
Par la présente, je déclare : Par la présente, je déclare : Ne pas faire l’objet d’une poursuite concernant un acte impliquant de la collusion, de la corruption, de la malversation, de l’abus de confiance, une fraude ou du trafic d’influence; ni d’une poursuite concernant des gestes ou des propos abusifs à caractère sexuel, ou d’une poursuite pour une infraction punissable de cinq (5) ans d’emprisonnement ou plus, incluant une absolution. Ne pas avoir été trouvé coupable dans une poursuite concernant un acte impliquant de la collusion, de la corruption, de la malversation, de l’abus de confiance, une fraude ou du trafic d’influence; ni dans une poursuite concernant des gestes ou des propos abusifs à caractère sexuel, ou dans une poursuite pour une infraction punissable de cinq (5) ans d’emprisonnement ou plus, incluant une absolution. Ne pas faire l’objet d’une plainte portée par le syndic devant le conseil de discipline de l’ordre professionnel dont je fais partie. Ne pas faire l’objet d’une décision administrative ou disciplinaire ayant pour effet de porter atteinte à mon droit d’exercice. Ne pas faire l’objet d’un stage ou d’un cours de perfectionnement imposé, dont la réalisation est en cours, avec ou sans limitation d’exercice; ou de toute autre mesure dans le cadre d’un processus d’inspection professionnelle. Ne pas avoir été déclaré coupable d’une infraction par le conseil de discipline d’un ordre professionnel ou par le Tribunal des professions. Ne pas être administrateur ou dirigeant d’une personne morale ou de tout autre groupement de personnes ayant pour objet principal la promotion des droits ou la défense des intérêts des membres d’un ordre professionnel.
Nous vous prions de bien vouloir déposer votre lettre de présentation dans la boîte ci-dessous prévue à cet effet.
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Avis :
Les renseignements demandés dans le cadre du présent formulaire le sont en vue de permettre à l’Ordre des audioprothésistes du Québec de procéder à l’analyse de votre candidature au sein du ou des comité.s de l’Ordre. Le personnel de l’Ordre ainsi que d’autres intervenants autorisés suivant le Code des professions, pourront accéder à ces renseignements, aux seules fins de l’exercice de leurs fonctions. Les droits d’accès et de rectification à l’égard des renseignements recueillis à l’aide ce formulaire sont notamment ceux prévus par le Code des professions et par la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (L.R.Q., c. A-2.1).
Consentement Consentement En cochant cette case, je confirme que les renseignement sont véridiques et fait foi de ma signature.
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