Formulaire de demande d’enquête

1. Identification du demandeur

Veuiller indiquer un numéro de téléphone où vous pouvez être joint entre 9 h et 16 h 30.

Civilité

2. Coordonnées du patient | Ne pas remplir si identique à la section 1

3. Coordonnées de l'audioprothésiste concerné par votre demande

4. Bref résumé de vos préoccupations :

- La nature de votre requête ou de votre insatisfaction;

- La ou les raisons pour lesquelles vous avez consulté cet audioprothésiste;

- Les dates auquelles les consultations ont eu lieu;

- Une description des actions effectuées pour tenter de résoudre le problème avec l'audioprothésiste;

- Vos attentes vis-à-vis cette demande d'enquête.

5. Quelles sont vos attentes?

Veuillez déposer une copie de tous les documents pertinents à l'étude de votre demande, s'il y a lieu, dans la boîte ci-dessous prévue à cet effet.

Choisir le(s) fichier(s)Aucun fichier choisi...Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, jpe, png, js, tar, xcf, mpp. Taille maximale de fichier : 1 Mo

Avis

Les renseignements demandés dans le cadre du présent formulaire le sont en vue de permettre au bureau du syndic de l’Ordre des audioprothésistes du Québec de procéder à une enquête et de conduire d’autres interventions qui sont de son ressort, suivant ce que prévoit le Code des professions (L.R.Q., c. C-26). Le personnel du bureau du syndic de l’Ordre ainsi que d’autres intervenants autorisés suivant le Code des professions, pourront accéder à ces renseignements, aux seules fins de l’exercice de leurs fonctions. Les droits d’accès et de rectification à l’égard des renseignements recueillis à l’aide ce formulaire sont notamment ceux prévus par le Code des professions et par la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (L.R.Q., c. A-2.1).

Consentement

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